 | | Lejekontrakt
|
| | Lejer (fra lejekontrakten)
|
|
| Lejers navn, adresse, tlf.*: |
|
| | Fører af bilen
|
|
| Førers navn, adresse, tlf. og e-mail: |
|
| | Oplysninger om Budget bilen
|
| | Hvor og hvornår skete uheldet
|
|
| Hvor fandt uheldet sted /fx vejnavn, bynavn, land)*: |
|
|
| Hvornår fandt uheldet sted (dato og kl.)*: |
|
| | Hvordan skete skaden
|
|
| Beskrivelse af uheldet*: |
|
| | Politianmeldelse
|
|
| Er det anmeldt til politiet*: |
|
| | Vidner
|
|
| Evt. vidner: |
|
| | Modparten
|
|
| Er der en kendt modpart*: |
|
|
| Modparts navn, adresse, forsikringsselskab og policenummer: |
|
| | Skader på Budget bilen?
|
|
| Budget bilens front: |
|
|
| Budget bilens højre side: |
|
|
| Budget bilens venstre side: |
|
|
| Budget bilens bagparti: |
|
|
| Øvrige skader på Budget bilen: |
|
|
| Bemærkninger til skader på Budget bilen: |
|
| | Personskade
|
|
| Hvem er kommet til skade: |
|
|
| Hvori består tilskadekomsten: |
|
| | Oplysninger om tilskadekomne
|
|
| Tilskadekomnes navne, adresser og alder: |
|
| | Den skyldige
|
|
| Hvem er efter din mening skyld i uheldet og hvorfor: |
|
|
|